ఆమె ఇంటి నుండి ఆరు నిమిషాల దూరంలో అంబులెన్స్ అంబులెన్స్ అంబులెన్స్ తర్వాత ఆమె నిద్రలో ఒక మమ్ మరణించింది, విచారణలో విన్నది.
కెంట్లోని హ్యారియెట్‌షామ్‌కు చెందిన ఇద్దరు కరెన్ ఓవెనెల్ (43) తల్లి, ఆమె ఛాతీలో పదునైన, కాల్పుల నొప్పులతో బాధపడుతున్న తరువాత అత్యవసర సేవలను కలిగి ఉంది.
999 కాల్ హ్యాండ్లర్ అంబులెన్స్ కోసం ఏర్పాటు చేయబడింది, కాని అది నిలబడి ఉంది మరియు Ms ఓవెనెల్ A & E కి వెళ్ళమని లేదా మరుసటి రోజు ఆమె GP ని సంప్రదించమని సలహా ఇచ్చారు.
నాన్న, ఆర్థర్ ఓవెనెల్, 68, అంబులెన్స్‌ను రద్దు చేసినందుకు NHS మరియు అంబులెన్స్ సేవలను విమర్శించారు, ఇది ఆమె ప్రాణాలను రక్షించవచ్చని అతను నొక్కి చెప్పాడు.
అతను కెంట్ ఆన్‌లైన్‌లో ఇలా అన్నాడు: “ఆ రాత్రి వారు తిరిగేట్లయితే ఆమె అవకాశం ఉంది. అంబులెన్స్ సేవ మరియు NHS ఆమెను నిరాశపరిచారని నేను నిజంగా నమ్ముతున్నాను.”
మిస్టర్ ఓవెనెల్ ఇలా అన్నాడు: “ఆమె అంత సుందరమైన అమ్మాయి. ఆమె తన ఇద్దరు కుమారులు ప్రపంచాన్ని అనుకుంది. మేము చాలా దగ్గరగా ఉన్నాము. నేను ఆమెను చాలా కోల్పోయాను.”
ఫిబ్రవరి 11, మంగళవారం జరిగిన ఒక విచారణలో, అసిస్టెంట్ కరోనర్ జేమ్స్ డిల్లాన్ ఆగస్టు 16 అర్ధరాత్రి తర్వాత ఎంఎస్ ఓవెనెల్ అంబులెన్స్ సర్వీసును మోగించిన తరువాత, ఒక కేటగిరీ 2 అంబులెన్స్ సిబ్బందిని ఎనిమిది నిమిషాల్లో ఆమె ఇంటికి పంపించారు.
వర్గం 2 అంబులెన్సులు స్ట్రోకులు, గుండెపోటు మరియు సెప్సిస్‌తో సహా తీవ్రమైన పరిస్థితుల కోసం.
మిస్టర్ డిల్లాన్ మధ్యాహ్నం 12.37 గంటలకు కేసును అప్‌గ్రేడ్ చేయాల్సిన అవసరం ఉందా లేదా తీవ్రతతో తగ్గించవచ్చో అంచనా వేయడానికి కాల్ చేయబడిందని చెప్పబడింది.
ఓక్వుడ్ హౌస్ వద్ద విచారణ నుండి వచ్చిన సాక్ష్యాలు సౌత్ ఈస్ట్ కోస్ట్ అంబులెన్స్ సర్వీస్ (SECAMB) వద్ద కాల్ హ్యాండ్లర్ Ms ఓవెనెల్‌తో మాట్లాడిన రెండు నిమిషాల్లోనే ఆమె లక్షణాలు కార్డియాక్ బేస్డ్ యొక్క సాక్ష్యం కాదని మరియు అతను అంబులెన్స్‌ను నిలబెట్టాడని విన్నారు.
SECAMB లోని క్లినికల్ ఆపరేషన్స్ మేనేజర్ విక్కి లూయిస్, పిలుపు యొక్క తీవ్రమైన దర్యాప్తు నివేదిక మరియు ఆడిట్ Ms ఓవెనెల్ను అంచనా వేయడానికి ప్రాధమిక మరియు తీవ్రమైన సంరక్షణ వ్యవస్థ (PACS) సాధనాన్ని ఉపయోగించకుండా హ్యాండ్లర్ ఈ నిర్ణయం తీసుకున్నట్లు వెల్లడించింది.
కెంట్ ఆన్‌లైన్ ప్రకారం, ఈ నిర్ణయం “అసురక్షితంగా మరియు ఆధారిత ఆధారాలు లేకుండా” అని ఆడిట్ తేల్చింది.
పారామెడిక్స్ వచ్చినట్లయితే, ఒక ECG నిర్వహించి, మయోకార్డియల్ ఇన్ఫార్క్షన్ కనిపించి ఉండేది మరియు Ms ఓవెనెల్ ఆసుపత్రికి తీసుకువెళ్ళేది.
క్లినికల్ సూపర్‌వైజర్ జాషువా ఐకెన్-బోలీ ఎంఎస్ ఓవెనెల్ అంబులెన్స్ కోసం వేచి ఉండటానికి బదులుగా A & E కి వెళ్లడం ద్వారా సమయాన్ని ఆదా చేస్తారని సూచించారు, కాని ఆమె ఇంట్లో ఒక చిన్న పిల్లవాడిని కలిగి ఉన్నందున మరుసటి రోజు వరకు వేచి ఉండాలని ఆమె అతని ఇతర సూచనను ఎంచుకుంది.
అప్పుడు ఆమెకు కొంత నిద్ర రావాలని సలహా ఇచ్చారు, కాని ఆమె లక్షణాలు తీవ్రమవుతుంటే ఆమె 999 కు కాల్ చేయాలని లేదా A & E కి వెళ్ళాలని చెప్పారు. పాథాలజీ నివేదిక మరణానికి ఇస్కీమిక్ గుండె జబ్బులుగా ఇచ్చింది.
Ms ఓవెనెల్ వంటి గుండెపోటు లక్షణాలను ప్రదర్శించడాన్ని తాను ఎప్పుడూ చూడలేదని మిస్టర్ ఐకెన్-బౌలే కోర్టుకు తెలిపారు.
అంబులెన్స్ నిలబడకపోతే సమస్యను ECG గుర్తించిందా అని అడిగినప్పుడు, మిస్టర్ ఐకెన్-బౌలే ఇలా అన్నాడు: “అవును, బహుశా.”
Ms ఓవెనెల్ యొక్క భాగస్వామి పాల్ చిమ్స్ మరియు ఆమె తండ్రికి ప్రాతినిధ్యం వహిస్తున్న డార్రాగ్ కాఫీ, కాల్స్ నిలబడటం గురించి నిర్ణయాలు తీసుకోవడం కోర్ట్ సెకాంబ క్లినికల్ సూపర్‌వైజర్‌లకు చెప్పారు, రోగులకు GP నోట్లను యాక్సెస్ చేయలేకపోయారు.
పారామెడిక్స్ Ms ఓవెనెల్ ఇంటిని సందర్శించడం మరియు ఆమెను అంచనా వేయడానికి ఆమెను వ్యక్తిగతంగా చూడటం మంచిదని మిస్టర్ కాఫీ వాదించారు.
కెంట్ ఆన్‌లైన్ ప్రకారం, ట్రస్ట్‌కు Ms ఓవెనెల్ మరణం మరియు ఈ ప్రాంతంలో కేవలం ఆరు అంబులెన్సులు ఉన్న రాత్రి 64 కాల్స్ ఉన్నాయి.
Ms ఓవెనెల్ మరణం నుండి, సెకామ్ ఇలాంటి కాల్‌లను ఎలా నిర్వహిస్తుందో మార్చింది. ఈ సేవ ప్రతినిధి ఒకరు ఇలా అన్నారు: “ఈ క్లిష్ట సమయంలో మా ఆలోచనలు మరియు సంతాపం Ms ఓవెనెల్ కుటుంబం మరియు స్నేహితులతో ఉంది.
“సమగ్ర దర్యాప్తు తరువాత, మా శిక్షణ మరియు కార్యాచరణ ప్రక్రియలను మెరుగుపరచడానికి మేము చర్యలు తీసుకున్నాము, మా వైద్యులతో సంఘటన నుండి నేర్చుకోవడం మరియు న్యాయ విచారణకు హాజరైన తరువాత, వారి పరిశోధనలకు ముందు కరోనర్‌తో కలిసి పనిచేయడం కొనసాగుతుంది.”
ఫేస్బుక్లో ఒక నివాళి పోస్ట్ చేసిన తర్వాత పోస్ట్ చేసిన తర్వాత ఇలా ఉంది: “వావ్! షాకింగ్! ఇది మీకు తెలిసినప్పుడు కానీ చెడ్డది … వావ్ ఆమె పేద పిల్లలు! శాంతియుతంగా నిద్రపోండి కరెన్ ఓవెనెల్ చైమ్స్”.
